第六章多器官功能不全
第一节急性肾衰竭
符种原因引起的急性肾功能损害造成氮质血症及水、电解质平衡紊乱等病理生理变化被称之为急性肾衰竭(ARF)。处理不当，常可危及病人生命。
少尿：成人24小时总尿量少于400mL。
无尿：成人24小时尿量少于100mL。
尿量减少是ARF发生的标志。
非少尿量型急性肾衰竭：指24小时总尿量超过800mL，但血尿素氮、肌酐呈进行性增高。
一、病因
(一)肾前性
常见的病因有大出血、休克、脱水等。由于缺水，血容量减少，使肾灌注不足而引起少尿，如未及时处理，肾血流量会急剧减少，进而发腱成肾小管坏死。
(二)肾后性
常见病因是双侧输尿管梗阻，如输尿管结石或盆腔肿瘤压迫输尿管或术中误扎双侧输尿管等，使尿流受阻而继发ARF。
(三)肾性
1．肾实质病变肾小球及小血管病变。
2．肾外因素即肾前性和肾后性作用时问过长，所致功能性肾衰已演变为器质性肾衰。3．肾毒素包括外源毒素以及内生毒素等。
二、诊断
详细讯问病史及体格检查十分重要，应注意有尤各种引起低血压的原因，是否接受过输血，是否接受过主要经肾排泄或有肾毒性药物治疗。若有严重烧伤、创伤、感染及严重肝病等时，应高度警惕有发生急性肾衰竭的可能。注意可能引起肾输尿管梗阻的各种因素。肾后性ARF常表现为突然无尿，全身症状往往不明显。
(一)尿量及尿液检查
1．精确记录每小时尿量。危重病人尤其是昏迷病人，应留置导尿管，以观察和收集尿液。
2．注意尿液物理性状。酱油色尿液提示有溶血或软组织严重破坏。
3．尿比重或尿渗透压测定。肾前性急性肾衰竭时尿液浓缩，尿比重和渗透压高。肾性急性肾衰竭通常为等渗尿。尿比重恒定于1．010～1．014之问。
4．尿常规检查。纸片法检查常不能提示诊断，显微镜检查有一定意义。急性肾小管坏死时，可见肾衰管型，为有宽大颗粒管型的肾小管上皮细胞。大量蛋白和红细胞管型常提示为急性肾小球性肾炎。有白细胞管型提示为急性肾盂肾炎。早期肾前性ARF，尿液检查常无异常。肾后性ARF，尿液检查可无异常或有红细胞、白细胞。
(二)测定血清电解质(钾、钠、氯、钙等)含量、二氧化碳结合力及pH
(三)其他检查
1．补液试验5%葡萄糖液250～500mL，在30分钟内静脉滴注。若尿最增加，尿相对密度下降，提示血容量不足性少尿。反之，可能为ARF。心肺功能不全及老年人不宜用。
2．肾前性与肾性ARF鉴别血容量已补足尿量仍少时，20%甘露醇50～100mL，于10～15分钟内静脉滴注。肾前性ARF，每小时尿量增加40mL(利尿剂试验)。
3．肾后性ARF鉴别超声探测有无肾积水，腹部平片及逆行尿路造影观察肾阴影是否肿大，有无结石、钙化、梗阻等情况。
三、防治
(一)预防
主要包括：
1．积极消除可能导致急性肾功能衰竭的原因；
2．凡有效循环血量下降，经扩容后，必须用强效血管收缩剂时，宜合用苄胺唑啉，并加用小剂量多巴胺，使尿量每小时超过30ml；
3．血容量基本补足而少尿，可用脱水剂(甘露醇)；
4．尿中出现磺胺结晶、血红蛋白或肌球蛋白，用适量NaHCO3碱化尿液。
(二)治疗
1．少尿或无尿期治疗
重点是营养支持，纠正水潴留、高钾血症、代谢性酸中毒和防治感染，促进肾小管上皮再生及肾功能恢复。
(1)高热量、高维生素、适量蛋白、低钠、低钾饮食。每日供给热量125．5J/kg(30Cal/kg)以上、蛋白质0．5g/kg左右，补充维生素B、C、A及E；无法口服时，则每日静脉均匀补给葡萄糖200g，适量补充氨基酸。禁忌使用库血、血浆或水解蛋白。通过适当控制蛋白质摄入，应用苯丙酸诺龙，并服用醛氧淀粉吸附肠道内的氨、氮随粪便排出，减轻氮质血症。
(2)严格控制入水量是防治水中毒的根本措施。成人每日补液量一非显性失水(约900m1)一内生水(约500m1)+显性失水，即每天补液量为400mL加上前24小时详细记录的尿、汗、粪便、呕吐物和引流液量。
(3)纠正电解质紊乱及酸血症。高钾血症引起心律不齐时．经静脉输给钙剂、高渗葡萄糖、胰岛素、NaHC03等稳定病情。代谢性酸中毒较重时，可给予5%NaHC03。低钙血症则分次缓慢滴入10%葡萄糖酸钙预防抽搐，并可对抗高钾对心肌的毒害。
(4)防治感染：加强护理。严格无菌操作。发生感染应使用对肾毒性小的广谱抗生素。
(5)透析疗法：分血液透析、腹膜透析、结肠透析三种。透析宜早而彻底。适应症为急性肾衰无尿或少尿已4天，水中毒明显，血钾>6．5mol。进行性酸中毒(C02CP<15mol/L)，血尿素氮达30～37．5mol/L或每日上升11．2mol/L，血肌酐>530μmol/L
2．多尿期治疗
(1)保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生。
(2)当出现大量利尿时，既要防止水分和电解质的过度丢失，还要注意由于补液量过多导致利尿期的延长。一般补充前一天尿量的2/3或1/2，呈轻度负平衡又不出现脱水现象即可。
(3)电解质补充则根据血中水平及体征衡量。
