第十节腹部
腹部位于胸廓与骨盆之间，包括腹壁、腹膜腔和腹腔脏器。体格检查中所界定的腹部范围，顶部为膈肌，底部为经耻骨联合上缘和骶骨胛的横面，四周为腹壁，中间为腹腔。
一、腹部体表标志及分区
枪查腹部必须首先熟悉腹部脏器的部位及其在体表的投影。为了准确描写和记录脏器及病变的位置，常需要借助一些体表的天然标志，并将腹部作适当的分区。
(一)体表标志
常用的体表标志如：肋弓下缘、剑突、腹正中线、脐、腹直肌外侧缘、髂嵴、髂前上棘、腹股沟、脊肋角。
(二)腹部分区法
为了记述症状及体征的确实部位和范围，临床上常用的有四区法和九区法。
1.四区法通过脐部作一水平及垂直线将腹部分为四区，即右上腹及右下腹，左上腹及左下腹部。
2.九区法 用两条水平线和两条垂直线将腹部划分为九个区。
两条水平线：连续两侧肋弓下缘的肋弓线；连接两侧髂前上棘的髂棘线。
左、右两条直线线：是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点所作的垂直线。
各区的主要脏器分布如下：
二、腹部膨隆的临床意义
仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部膨隆。有生理性，如妊娠、肥胖等；有病理性，如腹水、气腹及巨大肿瘤等。腹部膨隆可分为弥漫性膨隆和局限性膨隆。
(一)弥漫性膨隆
外形可呈球形或蛙状腹可见于：
由肠梗阻或中毒性肠麻痹所致的胃肠胀气、气腹及巨大的卵巢囊肿多呈球形膨隆，其特点是脐部隆起，不随体位改变而改变腹部形状。
由肝硬化、心功能不全、缩窄性心包炎、腹膜转移癌及肾瘸综合征引起的腹腔积液呈蛙状腹，其特点是腹呈扁平状，并阳两侧隆起，随体位改变而改变腹部形状。
(二)局限性腹部膨隆
右上腹膨隆见于肝脏肿瘤，肝脓肿及巨大肝囊肿，而左上腹郎见于巨牌，上腹部膨隆见于幽门梗阻、胰腺囊肿。患侧腰部膨隆见于巨大肾上腺癌或多囊肾等。
三、腹壁静脉曲张的血流方向判断与临床意义
正常情况下，脐水平线以上的腹壁静脉自下而上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，而脐以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。常见于肝门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。
检查曲张静脉血流方向的方法是 患者仰卧，医生站于患者右侧，用右手中示二指合并，紧压腹壁曲张而无分支的静脉上，然后将一指沿静脉紧压而向外移动挤出静脉中血液，到一定距离后放松这一手指，而另一指仍紧压在静脉上。如果这一段被挤空的静脉很快充盈，说明血流方向是从放松的手指流向紧压手指一端的。腹壁静脉曲张常见于门静脉阻塞和上、下腔静脉脉回流受阻的患者。
四、腹部触诊的主要内容
(一)腹壁紧张度
1.增加当按压腹壁时，阻力较大，有明显抵抗感者，为腹壁紧张度增加。病理情况下，腹壁紧张度增加见于腹腔内炎症刺激腹膜。
2.减弱或消失按压腹壁时，感到腹壁松软无力，为腹壁减弱或消失。多见于老年人、经产妇、慢性消耗性疾病。
(二)压痛和反跳痛
(三)腹部包块
包括肿大或导位的脏器，炎性包块，囊肿，肿大淋巴结及良、恶性肿瘤等。
(四)液波震颤
腹腔内有大量游离液体时可感到。
(五)脏器触诊
腹腔内重要脏器较多，如肝、脾、肾、胆囊、胰腺、膀胱及胃肠等。在其发生病变时常可触到脏器增大或局限性肿块，对诊断有重要意义。
五、压痛、反跳痛的检查方法及临床意义
正常腹部在触诊时一般不引起疼痛，如由浅入深按压发生疼痛。称为压痛。出现压痛的部位多表示所在内脏器官或腹膜有病变存在，如炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。压痛可分为广泛性和局限性。广泛性压痛见于弥漫性腹膜炎；局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。若压痛局限于一点时，称为压痛点。明确而固定的压痛点，是诊断某些疼病的重要依据。如麦氏(McBurney)点(右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处)压痛多考虑阑尾炎；胆囊区压痛考虑胆囊病变。
用1、2个手指(多用拇指)逐渐用力压迫腹部某一局限部位后，手指可于原处稍停片刻，给病人有短暂的适应时间，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛加重，并有痛苦表情，称为反跳痛，表示炎症已波及腹膜壁层。临床上把腹肌紧张、压痛及反跳痛统称为腹膜刺激症，是急性腹膜炎的可靠体征。
六、肝、胆、脾的检查方法，内容和异常肿大的临床意义
(一)肝脏的检查方法、内容和异常肿大的临床意义
1.触诊方法
(1)单手触诊法：医生右手平放于被检者右侧腹壁上，估计在肝下缘下方，腕关节自然伸直，手指并拢，食指与巾指的指端指向肋缘，或示指的桡侧缘对着肋缘。此时，嘱被检者行缓慢而自然的腹式深呼吸，触诊的手应与被检者的呼吸运动密切配合，即呼气时腹壁松弛，触诊手指主动下按；吸气时腹壁膨隆，触诊手指被动上抬，但仍紧贴腹壁，如有肝下缘下降，手指多可触及。应在右锁骨中线上与前正中线上，分别触诊肝下缘。
(2)双后触诊法：医生右手位置同单手触诊法.左手自被检者右腰部后方向上托起肝脏，大拇指固定在右肋缘。触诊时，左手向上推，使得右手指更易触到吸气时下移的肝下缘。
(3)钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者。检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手的2～5指弯成钩状，被检者做深呼吸时，随吸气而触到肝下缘。
2.内容及临床意义
触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、表面、边缘、压痛及搏动等。
(1)大小：正常成人的肝下缘通常在右肋缘下不能触及，仅少数正常人可被触及，但在1cm以内；在剑突下触及的肝下缘，多在3cm以内，或不超过上腹部剑突下至脐连线的上1/3处。病理性肝肿大常见于：肝炎、肝瘀血、肝癌、白血病、肝吸虫病等。肝脏缩小多见于急性或亚急性重症肝炎或肝硬化晚期。
(2)形态：肝脏表面是否平滑，有无结节，边缘钝锐、是否整齐。肝瘀血、脂肪肝表面平滑，肝癌表面高低不平，呈结节或巨块状，边缘不规则。
(3)质地：肝脏质地一般分为三个等级，即质软(如触口唇)、质中(如触鼻尖)和质硬(如触前额)。肝癌最硬，肝硬化次之，急、慢性肝炎质中，肝囊肿或肝脓肿含有液体呈囊性感，大而表浅者，可触到波动感。
(4)压痛：正常肝脏无压痛，肝包膜紧张或有炎症反应时则多有压痛。急性肝炎、肝瘀血常有弥漫性轻度压痛，肝脓肿的压痛较明显，且局限于病变部位。
(5)搏动：正常肝脏或因炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动。在三尖瓣关闭不全所致肝肿大时，右心室收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，故可触到肝脏扩张性搏动。
(二)脾脏的检查方法、内容和异常肿大的临床意义
1.检查方法
订三常的脾不能被触及。如脾明显肿大而位置又较表浅时，用浅部触诊法即可触得。如肿大的脾位置较深，则用双手触诊法进行检查。
双手触诊法：病人仰卧，两腿稍屈曲，医生左手自病人前方绕过，手掌置于病人左腰部第7～10肋处，试将脾从后向前托起；右手掌平放下腹部，与肋弓成垂直方向，以稍微变曲的手指末端轻轻压向腹部深处，并随病人的腹式呼吸运动，有节奏地进行触诊检查，逐步由下向上接近左肋弓。如脾肿大，当病人深吸气时，触诊的手指可触到脾边缘。若脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，可让病人改用右侧卧位检查。病人右下肢伸直，左下肢屈膝进行触诊，则较易触到。
脾肿大的测量法：在左锁骨中线上测量左肋弓缘至脾下缘间的距离为“1”线，当脾轻度肿大时，仅用此线即可。中度以上肿大者应测左锁骨中线与左肋弓交点到最远脾尖端之间的距离为“2”线。脾右缘至正中线的距离为“3”线。如脾右缘超过前正中线，于数字前标“+”，如未到前正中线，测最小距离，于数字前标“-”。各线以厘米记之。
2.异常肿大的临床意义
脾轻度肿大见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾，亚急性感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软；中度肿大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞自血病、慢性溶血性黄疽、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬；高度肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等。表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。脾表面有囊性感者见于脾囊肿。脾压痛见于脾脓肿、脾梗塞等。脾周围炎和脾梗塞时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾触诊时有摩擦感并有明显压痛。
脾脏肿大原因包括：
(1)传染病或严重感染：如病毒性肝炎、伤寒、粟粒性结核、亚急性细菌性心内膜炎、败血症及急性疟疾等可致轻度肿大。肿大之脾脏质软，疾病治愈后多可在短期内回缩至正常大小；在慢性感染或短期内重复感染者，如慢性疟疾、黑热病及血吸虫病等，可使脾脏中度或高度肿大，且质地较硬。
(2)充血肝内性或肝外性门静脉梗阻：引起门静脉高压，均可致充血性脾肿大，呈中度或高度肿大，质地坚韧，见于肝硬化，门脉高压症。
(3)造血系统疾病：如白血病、血小板减少性紫癜、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤及恶性组织细胞病等，可致脾中等度肿大，质地较硬；慢性粒细胞性白血病、淋巴肉瘤可致脾高度肿大。
(4)循环障碍：如心力衰竭。
(5)囊肿和肿瘤：脾肿瘤很少见。恶性肿瘤以肉瘤为多，脾内转移癌较罕见。
脾表面不平滑，结节或凹凸不平，并可引起脾脏的变形，见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。一般性脾肿大不引起压痛，这与脾包膜松弛有关。当脾周围炎或脾脓肿、脾梗塞时，炎症累及脾包膜及壁层腹膜，则可出现脾区压痛。
七、胆囊的检查方法及Murphy征的临床意义
(一)检查方法
胆囊触诊用单手滑行触诊法，要领同肝触诊。正常胆囊不能触到。胆囊触痛检查方法：医生将左手掌平放在患者的右肋，拇指放在胆囊点用中等压力按压腹壁，然后嘱患者缓慢深呼吸，如果深吸气时患者因疼痛而突然屏气，则称胆囊触痛征(Murphy征)阳性。急性胆囊炎，由于发炎的胆囊随深吸气时隔肌下降，胆囊下移，碰到正在加压的手指会引起疼痛。
(二)内容和异常肿大的临床意义
胆囊肿大时，在右肋弓与腹直肌外缘交界处可触到一梨形或卵圆形，张力较高的随呼吸上、下移动的肿块，质地视病变性质而定。如胆囊肿大，有囊性感且压痛明显者，见于急性胆囊炎；胆囊肿大的囊性感而无压痛者，见于壶腹周围癌；如胆囊肿大，有实体感，见于胆囊结石或胆囊癌。
八、腹部包块的检查方法、内空和临床意义
腹腔内器官的肿大、异位、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等，均可形成包块。正常人，尤其是体型消瘦者腹腔内某些器官可以被触及，应注意与异常者鉴别。如触到肿块，应注意其位置、大小、形态、质地、硬度、移动度等特征，以鉴别其来源于何种脏器÷是炎症性的还是非炎症性的，是否为肿瘤，是良性的还是恶性的，在腹腔内还是腹壁上。
(一)位置
腹部某区的肿块多来源于该区的脏器。如上腹中部触到包块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石(可以移动)；右肋下肿块常与肝和胆有关；两侧腹部的肿块常为结肠的肿瘤；脐周或右下腹不规则、有压痛的包块常为结核性腹膜炎所致肠粘连；下腹两侧类圆形、可活动，具有压痛的包块可能系腹腔淋巴结肿大，如有较深、坚硬不规则的包块则可能系腹膜后肿瘤；卵巢囊肿多有蒂，故可在腹腔内游走；腹腔沟韧带上方的肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官。
(二)大小
对触及的包块可应用软尺测其长、宽和厚度，以利于动态观察。
(三)外形
对触及的包块都应注意其形状，边缘是否清楚，表面是否光滑。
(四)硬度
柔软富有张力的包块，要怀疑腹腔内空腔脏器的过度充盈。包块硬韧，边缘不整、外形不规则，多见于恶性肿瘤。
(五)压痛
明显压痛的包块多为炎性包块。
(六)活动度
活动范围大或位置多变的多半是带蒂的包块或肠系膜、大网膜上的包块等。
(七)搏动
触及明显的膨胀性搏动，应怀疑主动脉瘤。
(八)与腹壁的关系
让患者做仰卧起坐的动作时，如该包块仍可清楚触及者为腹壁包块，触不清楚或消失为腹内包块。
九、腹部听诊的内容和临床意义
腹部听诊的主要内容有：
肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。
(一)肠鸣音
当肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声，称为肠鸣音。
正常情况下，肠鸣音一般每分钟约4～5次。当肠蠕动增加时，肠鸣音每分钟在10次以上，称肠呜音活跃，但音调不特别高亢，见于急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血等；如次数多且肠鸣音响亮、高亢时，甚至望金属爵，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔扩大，使肠壁变薄，且极度紧张，与亢进的肠鸣音产生共鸣所致。肠鸣音减弱或消失，是指持续3～5分钟以上才听到一次或听不到肠鸣音者，见于急性腹膜炎、电解质紊乱或肠麻痹等。
(二)血管杂音
正常腹部无血管杂音。妊娠5个月以后可以听到胎儿心音，其听诊部位随胎位而定。病理性血管杂音可见于：
(1)肾动脉狭窄：多在脐周嗣及其左、右上方，可以听到强弱不等的吹风样杂音，有时较粗糙。如同时有高血压，尤其是年轻病人，则应考虑到由于肾动脉狭窄所致之高血压的可能。
(2)包块压迫腹主动脉或肝动脉：可在包块部位听到吹风样收缩期杂音。若腹主动脉狭窄，除可听到该种杂音外，且下肢血压低于上肢。
(3)腹主动脉瘤：可在瘤部位听到响亮的收缩期杂音，并可触到膨胀性搏动的包块。
(4)门静脉高压：在脐的附近，或在胸骨剑突下部，听到一种连续的静脉“营营”音，无收缩期和舒张期的节奏，音低弱，腿迫脾脏时，此杂音可增强。此音可能产生于脐静脉重新开放或腹壁侧支循环的扩张静脉。
(三)摩擦音
脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音，重症时触诊也有摩擦感。
(四)搔弹音
微量腹水的测定：病人取肘膝位数分钟，使腹水积聚于骏内最低处的脐区。将膜式听诊器体件放在此处的皮肤表面，医生用手指轻弹侧腹部并静听其声音，用同一强度在同一处重复轻弹，体件则向远侧移动。当声音突然变响时，体件所在处即为腹水边缘。用此法可查出少至120ml的游离腹水。
十、胃、十二指肠溃疡、急性腹膜炎、肝硬化与腹腔积液、急性阑尾炎、肠梗阻的主要症状和体征
