第十节心电图检查
一、常规12导联心电图的组成及胸前导联检测电极的位置
在人体不同部位旋转电极，并通过导联线与心电图机电流计.的正负极相连，这两记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。日前广泛采纳的国际通用导联体系，称为常规12导联体系。
(一)肢体导联
包括标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间龟位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联电极主要放置于右臂(R)、左臂(L)、左腿(F)，连接此三点即成为所谓Einthoven三角。
(二)胸导联的名称和位置
将心电图机的负极与中心电端相连接，把探查电极放置在胸前的一定部位，这就是胸导联，用“V”表示之。常用的胸导联的探查电极位置如下：
在常规心电图检查时，上述导联即可满足临床需要，但在某些情况下，尚需加做V7导联(位于左腋后线与V4水平线相交处)；V8导联(位于左肩胛线与V4水平线相交处)，以及右胸导联V3R～V6R(相当于V3～V6相对应的部位)和食管导联等。
二、心电图各波、段、间期的命名及参考值与临床意义
(一)P波
1.方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6导联直立，其中以Ⅱ导联振幅最高，aVR导联倒置，Ⅲ、aVL、Vl～V2可呈双向、倒置或低平。
2.时间：正常人小于0.12秒。
3.振幅：肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mV。
正常P波波顶呈圆钝形，其宽度为振幅超过上述数值表示心房肥大。P波低平一般无病理意义。
(二)P—R间期
成年人心率在正常范围时，P—R间期为0.12～0.20秒。P—R间期随心率和年龄而异，一般的规律是心率越快或年龄越小，P—R间期越短；反之，则越长，老年人的心率缓慢，p—R间期可能长达0.21～0.22秒。P—R间期延长见于房室传导阻滞，缩短见于预激综合征。
(三)QRS波群
代表左右心室肌除极时的电位和时问的变化。
1.命名
QRS波群在等电位线上的第一个向上的波，称为R波。R波之前向下的波，称为Q波。R波之后向下的波，称为S波。S波之后再有向上的波，称为R波，R波之后再有向下的波，称为S波。如整个QRS波群向下称QS波。QRS波群中，波幅较大的波，用英文大写字母Q、R、S表示；波幅较小的用小字母q、r、s表示。
2.正常QRS波群标准
时限0.06～O.10s，≤0.11s。
波形与振幅：
胸前导联V1～V6R波逐渐增高，S波逐渐减小；
R波：V1<1.OmV，V5～V6<2.5mV；
R/S：V1<1，V5>1，V3=1。
肢体导联R波：aVR<0.5mV，aVL<1.2mV，aVF<2.0mV，I<1.5mV。
Q波在以R波为主的导联中，Q波振幅<1/4R波，t<0.04s；V1导联不应有Q波，但可为QS波。
电压 肢体导联每个0RS波群电压绝对值不应小于0.5mV，胸前导联不应小于0.8mV，否则为低电压(见于心包积液，甲状腺功能减退症)。
3.QRS波群异常
Q波深度时限超过正常或不应出现Q波的导联出现了Q波，称为异常Q波，常见于心肌梗死，也可见于心肌病、肺源性心脏病、预激综合征、肺梗死。R波、S波电压过高或R/S比例倒置，多见于左右心室肥大；QRS波群电压过低，见于肺气肿、心包积液、肥胖、心肌病、心肌梗死、甲状腺机能低下，也可见于某些正常人。QRS波群时限增宽，见于室内传导阻滞、预激综合征。
(四)ST段
正常ST段为一等电位线，可以轻微向上或向下偏移，但在任何一导联ST段向下偏移不应超过0.05mV。ST段向上偏移，在肢体导联与胸导联V4～V6均不应超过0.1mV,V1～V3导联不应超过0.3mV。ST段下移超过正常为心肌缺血或损害，ST段上移超过正常多见于急性心肌梗塞或急性心包炎等。
(五)T波
1.方向在正常情况下，T波的方向与ORS波群主波方向相一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立。aVR导联倒置，Ⅲ、aVF、aVL、V1～V3等导联可以直立，双向或倒置。但若V1导联直立，V3导联就不应倒置。
2.振幅在R波为主的导联中，T波不应低于同导联R波的1/10。胸导联的T波有时可高达1.2～1.5mV，但V1导联的T波一般不超过0.4mV。T波过高除见于正常人外，也可见于心肌梗塞早期与高血钾等。
(六)Q—T间期
从Q波开始至T波终点，是心室除极加复极的总时间。正常时Q—T间期随心率快慢而发生变化，心率慢则Q—T间期相应变长，心率快则Q—T间期变短。由于Q—T间期受心率的影响，临床上常用校正的Q—T间期，即Q—Tc来比较是否延长。Q—Tc=Q-T间或/R—R，就是R—R间期为1s(HR=60次/分)时的Q—T间期。若Q—Tc>0.44s为Q—T间期延长，见于冠心病、心肌梗塞及奎尼丁中毒等。
(七)U波
T波后0.02～0.04s出现的小波，较低，其方向与T波方向一致。U波在胸导联尤其V3导联最明显。若各导U波>0.2mV为U波增高，见于低血钾。U波倒置见于冠心病等。
三、心房与心室肥大的心电图特征
(一)右心房肥大
心电图表现为：
(1)P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出；又称“肺型P波”；
(2)V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和≥0.20mV。(二)左心房肥大
心电图表现为：
(1)Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽≥0.12s，常呈双峰型，两峰间距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”；
(2)V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波时间乘以负向波振幅，称为P波终末电势(Ptf)。左房肥大时，V1导联Ptf≤-0.04mm·s。
(三)左心室肥大
1.诊断标准
(1)左室高电压
①胸前导联V5的R波+V1的S波>4.0mV(男性)，胸前导联V5的R波+V1的S波>3.5mV(女性)。
②肢体导联Ⅰ的R波>1.5mV，aVL的R波>1.2mV，aVL的R波>2.0mV，或Ⅰ的R波+Ⅲ的S波>2.5mV。
(2)QRS波群时限>0.10s，<0.11S。
(3)ST段压低超过-0.05mV，T低平或倒置。
(4)电轴左偏0至-30°。
2.临床意义
见于高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全等。
(四)右心室肥大
心电图表现为：
(1)V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1或S波比正常加深；重度肥厚可使V1导联呈qR型(除外心机梗塞)；
(2)V1导联的R波+V5导联的S波>1.05mV(重度>1.2mV)，aVR导联的R/q或R/S≥1，R波>0.5mV；
(3)心电轴右偏≥+90(重度可>+110°)；
(4)ST—T改变。
四、左右束支传导阻滞
(一)右束支传导阻滞
右束支传导阻滞的心电图表现如下：
(1)QRS波群时限≥0.12s；
(2)QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、aVF、V4～V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限≥O.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR型的M形波；
(3)V1、2导联ST段轻度压低，T波倒置。
(二)左束支传导阻滞
完全性左束支阻滞的心电图表现：
(1)QRS时限≥O.12s；
(2)1、V5、V6导联q波减小或消失，V1、2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波(R或S波)增宽，顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓，Ⅰ、V5、6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势；
(3)ST—T方向与QRS主波方向相反。以上图形QRS时限<0.12s者为不完全性左束支传导阻滞。
五、心肌缺血和急性心肌梗死心电图特征
(一)心肌缺血心电图特征
1.ST段下降ST段水平型或下斜型下降，同时伴有R波为主的导联T波低平或倒置，常见于冠状动脉供血不足所致的心内膜下心肌缺血。
2.ST段抬高ST段呈弓背向上抬高(又称为单项曲线抬高)伴T波高耸，表明缺血累及心外膜，是急性心肌损伤的象征，见于冠状动脉痉挛导致的心肌缺血，如变异性心绞痛，也是急性心肌梗死早期的心电图特征。
3.单纯T波变化缺乏特异性。
(二)急性心肌梗死心电图特征
1.心肌梗死心电图图形衍变及分期
早期：数分钟或数小时，T波高耸及ST段斜型抬高。
急性期：数小时至数周，高耸T波开始下降，ST段弓背向上抬高，如果供血未能得到改善，出现病理性Q波，ST段开始下降，T波开始倒置。
近期：数周至数月，ST段恢复正常，病理性Q波存在，T波由倒置逐渐变浅。
陈旧期：心肌梗死后3～6个月或更久，遗留下病理性Q波。
2.心肌梗死定位 根据Q波出现的部位定位：
下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。
高侧壁：Ⅰ、aVL导联。
前间壁：V1、V2、V3导联。
前壁：V3、V4、V5导联。
侧壁：V5、V6导联。
正后壁V1、V2导联，R波增高。
六、常见心律失常
(一)窦性心动过速
窦性心律(即P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5导联直立，在aVR导联倒置)；心房频率成人>100次min,1～6岁儿童>120次/min，不满1岁幼儿>140次/min；P—R间期、QRS波群、Q—T时限都相应缩短。
(二)窦性心动过缓
窦性心律，心房频率<60次/min。
(三)窦性停搏
亦称窦性静止，心电图表现为规则的P—P间距中突然出现P波脱落，形成长P—P间距，且长P—P间距与正常P—P间距不成倍数关系。
(四)期前收缩
是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或早搏，是临床上最常见的心律失常。
1.室性期前收缩
心电图表现：(1)期前出现的QRS—T波前无P波或无相关的P波；(2)期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常>0.12s，T波方向多与QRS的主波方向相反；(3)往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常P—P间距的二倍。
2.房性期前收缩
心电图表现：(1)期前出现的异位P′波，形态与窦性P波有所不同；(2)P′一R间期通常>0.12s；(3)大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P～P间距的二倍。
3.交界性期前收缩心电图表现：(1)期前出现的QRS—T波，其前无P波，QRS—T形态与窦性下传者基本相同；(2)出现逆行P′波(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR直立)，可发生予QRS波群之前(P′一R间期<0.12s)或QRS波群之后(R—P′间期<0.20s)，或者与QRS栩重叠；(3)多为完全性代偿问期。
(五)阵发性室上性心动过速
诊断标准：
1.QRS波群与窦性时相同，有时可伴差异性传导；
2.R—R间期匀齐，频率多在150～240次/min；
3.P波与QRS波群关系固定，但有时P波不易辨认。
(六)阵发性室性心动过速
1.连续出现三次或三次以上的快速室性搏动，心室率150～200次/min，心律大致规则，但不是绝对匀齐。
2.QRS波群呈宽大畸形、时间>0.12s。伴继发性ST及T波改变(即T波方向与QRS波主波方向相反)。
3.如见P波，其频率比心室率慢，且与QRS波群无固定关系。
4.如P波(窦性冲动)传入心室，形成心室夺获或室性融合波。有助于明确诊断。
(七)心房扑动
诊断标准：
1.P波消失，代之以连续的、大小一致的大锯齿状的F波，F波间无等电位线，间隔规律，频率250～350次/min；
2.如F波以2：1～4：1比例规则地下传心室，则RR规律，如F波不是固定比例下传，则RR不规律，如F波大小及间距有差异，且频率2>300次/min，称为不纯扑动。
(八)心房颤动
心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的波(纤颤波)，通常以V1导联为最明显，心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽，若是前一个R—R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，酷似心室性早搏。
(九)心室扑动
心房扑动心电图特点是无正常QRS—T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次/分，心脏失去排血功能。心室颤动，心电图上QRS—T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次/分。
(十)心室纤颤
诊断标准
心室频率200～500次/min，为不规则小波。
(十一)房室传导阻滞
1.Ⅰ度房室传导阻滞
主要表现为P—R间期延长，为此需正确测量P—R间期。在成人若P—R≥0.21s或对前后两次检测结果进行比较，出现与心率相同时的P—R间期延长超过0.O4s，亦可诊断为Ⅰ度房室传导阻滞。P—R间期随年龄、心率而有明显变化。故诊断标准需相适应。
2.Ⅱ度房室传导阻滞
Ⅱ度房室传导阻滞又称不完全性传导阻滞，心电图特征为P波后有ORS波群脱落，又分为两种类型：
莫氏Ⅰ型(又称文氏型)
特点：P～R间期逐渐延长直至脱落1个QRS波群，此后又恢复正常P—R间期，常按一定比例规律下传，如每3个P波脱落1个QRS波群，称为3：2传导，如每4个P波脱落1个QRS波群，称为4：3传导。典型文氏型传导特点：P—P间期规律，R—R间期逐渐缩短，最后一个长R—R间期<2倍的短R—R间期。
莫氏Ⅱ型
P—R间期固定，部分P波后无QRS波群，如连续2个P波后无QRS波群则称为高度房室传导阻滞。
3.Ⅲ度房室传导阻滞
又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律(可以是交界性或室性)，以交界性逸搏心律为多见。P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率。如果偶尔出现P波下传者，称为几乎完全性房室传导阻滞。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，也应诊断为心房颤动合并Ⅲ度房室传导阻滞。
七、预激综合征
典型的预激综合征P—R间期短，QRS波群宽，有δ波。根据心电图特征分为两种类型：A型：V1～V6导联QRS波群均向上；B型：V1以S波为主，V6以R波为主。
