第十三节神经系统

　　一、肌力的分级 
　　肌力是指随意运动时肌肉收缩的力量、活动的幅度和速度。 
(一)检查方法 
有主动法和被动法。主动法是让被检者作主动运动，如肢体的伸屈和抬高等，观察其肢体的活动状况；被动法是医生给被检者某肢体以适当阻力，让其抵抗以测定其肌力。 
(二)肌力的分级 
临床上将肌力分为6级： 
0级为完全瘫痪； 
1级可见肌肉收缩而无肢体活动； 
2级肢体可作水平移动，但不能抬起； 
3级肢体能抬起，但不能抗阻力； 
4级能抗阻力运动，但差于正常人； 
5级为正常肌力。 
二、肌张力的概念及其异常的临床意义 
　　肌张力指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。 
(一)肌张力增高 
肌肉坚实，伸屈其肢体时阻力增加。可分为以下二种： 
(1)痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象，为锥体束损害现象； 
(2)强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直，为锥体外系损害现象。 
(二)肌张力降低 
肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大，见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。 
三、共济运动的概念及检查方法 
　　(一)共济运动的概念 
任何一个动作的完成都必需有一定的肌群参加，这些肌群的协调一致主要是靠小脑的功能。此外，前庭神经、视神经、深感觉和锥体外系均参与作用，动作才得以协调平衡。当上述结构发生病变，协调动作即会出现障碍，称为共济失调。 
(二)共济失调的检查方法 
1.指鼻试验被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。小脑半球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。 
2.跟一膝一胫试验被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时，动作不准；感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作障碍。 
3.指指试验嘱被检者伸直食指，曲肘，然后伸直前臂以食指触碰对面医师的食指，先睁眼作，后闭眼作，正常人可准确完成。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病损。 
4.轮替动作嘱被检者伸直手掌并反复作快速旋前旋后动作，以观察拮抗肌群的协调动作。共济失调患者动作缓慢、不协调。一侧快速动作障碍提示该侧小脑半球病变。 
5.昂白征昂白征又称闭目难立征。嘱病人两臂向前伸平，双足并拢直立，然后闭目，如出现身体摇晃或倾斜则为阳性。仅闭目不稳提示双下肢有感觉障碍，闭目睁目皆不稳提示小脑病变。 
四、浅感觉、深感觉检查的内容与方法 
　　(一)浅感觉检查 
1.痛觉 
用针尖刺病人皮肤，让病人立即陈述具体的感受。 
2.温度觉 
用热水(40～50℃)及冷水(5～10℃)的试管测试，让病人回答自己的感受。 
3.触觉 
用棉签轻触病人的皮肤或粘膜，让病人回答有无一种轻痒的感觉。 
(二)深感觉检查 
深感觉检查测试深部组织的感觉，如关节觉、震动觉和深部触觉 
1.关节觉 
包括关节对被动运动感觉和位置觉。检查时，嘱病人闭目，医师用示指和拇指轻持病人的手指或足趾，作被动伸或屈的动作，让病人闭目回答“向上”或“向下”。另外，让病人闭目，然后将肢体放置在某种位置上，回答肢体所处的位置。关节觉障碍见于后索病损。 
2.振动觉 
用振动的音叉置放在病人肢体的骨隆起处，两侧对比。正常人有共鸣性振动感。振动觉障碍见于脊髓后素损害。 
五、生理反射(深、浅)、病理反射、脑膜刺激征的检查方法及临床意义 
　　反射是指皮肤、黏膜、肌腱和内脏的感受器接受刺激后，刺激冲动传入神经至脊髓或脑，再经过传出神经到达远侧端相应的组织器官，出现相应的反射活动。当神经反射孤的任何部位发生病变或受损害时，正常反射即遭破坏而出现异常的反应。因此通过反射的检查可帮助判断神经系统损害的部位，为临床提供诊断的依据。神经反射包括生理反射和病理反射两类。正常人只存在生理性反射，且双侧对称。 
(一)生理反射 
1.浅反射 
刺激皮肤粘膜引起的反射，又称皮肤粘膜反射，包括：(1)角膜反射；(2)腹壁反射；(3)提睾反射；(4)足跖反射。 
2.深反射 
刺激骨膜、肌腱而引起的反射，包括：(1)肱二头肌腱反射；(2)肱三头肌腱反射；(3)膝腱反射；(4)跟腱反射；(5)桡骨骨膜反射。 
深反射减弱或消失见于：周阁神经炎、神经根炎、脊髓灰质炎、骨关节或肌肉疾病或全身衰竭者；亦可见于大脑及脊髓病变的休克期。深反射亢进见于锥体束损害或神经敏感性增高者，如脑血管后遗症、高位脊髓病损害的恢复期，神经官能症等。 
(二)病理反射 
1.巴彬斯基征为下肢的锥体束征。检查方法同跖反射。出现拇趾背屈其余四趾呈扇形外展即为阳性。 
2.霍夫曼(Hoffmann’s)征 
为上肢的锥体束征。医生用左手托住病人一侧的腕部，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲，医生以右手食、中两指夹住病人中指，以拇指迅速向下弹刮病人中指甲，正常时无反应，如出现病人拇指内收其余各指也呈屈曲动作即为阳性。 
3.临床意义当锥体束损害或大脑皮质运动区功能障碍时，高级中枢失去对脊髓的抑制作用即出现上述病理反射，故也称锥体束征。一岁以下幼儿因锥体束发育不全以及深睡、昏迷病人也可出现阳性反应。 
(三)脑膜刺激 
脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。临床上见于脑膜炎、或蛛网膜下腔出血时。 
1.颈强直 
仰卧位，医生用右手置于患者胸前，左手托患者枕部作波动屈颈动作以测试颈项肌肉的抵抗力。阳性表现被动屈颈抵抗力增强，屈颈受限。 
2.克尼格征(Kernigsign) 
仰卧位，医生先将患者一侧髋关节屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常膝关节伸展角大于135°。阳性表现伸膝受限并伴下肢屈肌痉挛。 
3.布鲁金斯基征(Brudzinskising) 
仰卧位，四肢自然伸直，医生一手置于患者胸前，一手托起患者枕部并屈曲颈部。阳性表现为双侧膝关节和髋关节一过性屈曲。 
4.脑膜刺激征临床意义 
为脑脊膜及神经根受激惹的表现，可见于颅内感染，蛛网膜下腔出血、神经根炎、椎间盘突出等。